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Herzinfarkt - Leben retten

Herzinfarkt – Entstehung, Diagnose und Therapie

1. Was ist ein Herzinfarkt?

Dem Herzinfarkt liegt ein Absterben (Infarkt) von Herzmuskelgewebe durch Unterversorgung mit Blut, Sauerstoff und Nahrungsstoffen zugrunde. Die Hauptursache für dieses akute und lebensbedrohliche Ereignis ist die koronare Herzerkrankung (KHK), die umgangssprachlich sogenannte „Verkalkung“ und vor allem Verengung von Herzkranzgefäßen (Koronarien). Über entzündliche Prozesse in derartigen arteriosklerotischen krankhaften Veränderungen der Gefäßwand von Herzkranzgefäßen entstehen Einrisse der Gefäßinnenauskleidung (Endothel), die letztlich den Herzinfarkt auslösen. Durch diese Einrisse wird unser Gerinnungssystem wie bei einer Wunde aktiviert, und es bildet sich umgehend ein Gerinnsel (Thrombus) über dem Areal der eingerissenen Gefäßinnenauskleidung aus. Über dem verengten und erkrankten Areal der Herzkranzgefäße entsteht somit ein Gefäßverschluss, womit die Blutzufuhr der hiervon versorgten Herzmuskelbereiche unterbrochen wird. Eine Durchblutungsstörung (Ischämie) des Herzens über ca. 20 Minuten Dauer führt zum Infarkt des versorgten Herzmuskel-Areals. Als hauptsächliche erworbene Risikofaktoren für die Entstehung der koronaren Herzerkrankung sind bekannt: Das Zigarettenrauchen, der Bluthochdruck (arterieller Hypertonus), zu hohes Cholesterin (Hyperlipoproteinämie) und die „Zuckerkrankheit“ (Diabetes mellitus). Neben diesen erworbenen Risikofaktoren, die allesamt zum „Syndrom der Wohlstandsgesellschaft“ zählen, gibt es einen weiteren wichtigen, allerdings angeborenen, und damit nicht vermeidbaren Risikofaktor: Das Vorkommen von Herzinfarkten oder Schlaganfällen bei Familienmitgliedern. Wer allerdings diese angeborene Risikokonstellation kennt, sollte insbesondere darauf achten, dass weitere „erworbene“ Risikofaktoren nicht hinzukommen. Denn ein weiterer Grundsatz ist hinsichtlich dieser kardiovaskulären Risikofaktoren bekannt: Deren Risikoeffekte addieren sich nicht, sondern sie vervielfachen sich.

2. Wie häufig sind Herzinfarkte?

Der Herzinfarkt ist eine der hauptsächlichen Todesursachen in den industrialisierten Ländern. In Deutschland ereignen sich jährlich 280.000 Herzinfarkte. Infolge der stetig besseren Kenntnisse über eine gesündere Lebensweise, und durch Präventionsprogramme in der Bevölkerung, sowie der optimierten Herzinfarktversorgung, ist die Häufigkeit der Sterbefälle aufgrund eines Herzinfarktes in den letzten Jahren rückläufig. Während im Jahre 2000 noch ca. 67.000 Menschen in Deutschland an einem Herzinfarkt verstarben, waren 2008 ca. 57.000 tödliche Ausgänge des Herzinfarktes zu beklagen (Angaben des Statistischen Bundesamts).

3. Wie macht sich ein Herzinfarkt bemerkbar?

Der Herzinfarkt kann viele unterschiedliche Symptome auslösen: Die Beschwerden reichen von charakteristischem „Druck auf der Brust“ bis zum plötzlichen Herztod. Der über 20 Minuten anhaltende Brustschmerz, der häufig als „Druck auf der Brust“, „wie ein Reifen um die Brust“ oder „wie ein Stein auf der Brust“ wahrgenommen wird, kann in den Unterkiefer, den Hals, die Schultern, die Arme (besonders in den linken Arm), und auch in den Oberbauch „ausstrahlen“. Das Bild kann allerdings sehr variabel sein. In vielen Fällen beklagen die Herzinfarkt-Patienten/-innen eine plötzliche Atemnot, in Einzelfällen lediglich „Zahnschmerzen“, ohne dass beim Zahnarzt entsprechende Auffälligkeiten der Zähne festgestellt werden können. Jederzeit kann es im Verlauf der oft raschen Herzinfarktdynamik zu zusätzlichen Warnzeichen kommen, wie Übelkeit und Erbrechen, und Schweißausbrüchen. Letzteres kann auf einen Einbruch des Blutdrucks hinweisen, und somit auf einen besonders großen Herzinfarkt, mit möglicherweise bevorstehendem Kreislaufzusammenbruch (Schock). Viele Patienten befällt eine unerklärliche Angst. Das Bewusstsein können Patienten/-innen mit Herzinfarkt jederzeit verlieren. Dieses dramatische Ereignis wird meistens durch plötzlich auftretende, und lebensgefährliche Herzrhythmusstörungen ausgelöst. Es bedarf dann der unmittelbaren Wiederbelebung, ansonsten droht der plötzliche Herztod. Diese Wiederbelebungsmaßnahmen sind so einfach, dass sie jeder erlernen und damit Menschenleben retten kann. Ca. 30% der Herzinfarktpatienten/-innen versterben am plötzlichen Herztod noch vor dem ersten Kontakt mit dem Rettungswesen. Diese Patienten gilt es mit einer Reanimation zu retten. In aller Regel gehen die Herzinfarktereignisse mit unmittelbar tödlichem Ausgang mit einem relativ großen Areal des durch die Minderdurchblutung gefährdeten Herzmuskelareals einher. Welches Areal des Herzkranzgefäßsystems die Arteriosklerose ausbildet, und den oben geschilderten Mechanismus durchläuft, unterliegt hingegen eher dem Zufall. Aber auch sogenannte „stille“ Herzinfarkte sind möglich, also Herzinfarkt-Ereignisse, die im akuten Stadium von den Patienten/-innen kaum bemerkt werden. Bei Patienten/-innen mit Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) ist dieses Phänomen durch die „Taubheit“ von Nerven (diabetische Neuropathie) gut erklärt. Patienten/-innen mit „stillen“ Herzinfarkten fallen teilweise durch eine Lungenentzündung durch massive Herzstauung, oder beispielsweise durch einen dramatisch verschlechterten Gesamtzustand, oder durch einen zeitlich vom Herzinfarkt abgesetzten plötzlichen Herztod auf.

4. Wie wird der Herzinfarkt erkannt?

Das wichtigste ist, dass der Betroffene die Beschwerden erkennt und die Notrufzentrale mit Telefonnummer 112 verständigt. Die Schilderung der Beschwerden löst beim Rettungswesen und in den Krankenhäusern eine standardisierte Kette von Maßnahmen aus. Der hinzugerufenen Notarzt wird in der Regel vor Ort Erstmaßnahmen durchführen. Dazu gehören unbedingt das EKG (Elektrokardiogramm),  das oft schon früh  typische Veränderungen zeigt. Moderne Laborverfahren in der Klinik, mit denen der Untergang von bereits kleinen Mengen von Herzmuskelzellen nachgewiesen werden kann (u.a. der Troponin-Test), können Herzinfarkte diagnostizieren, die sich anhand des EKGs noch nicht entdecken lassen. Diese diagnostischen Schritte müssen mindestens einmal in einem zeitlichen Abstand vom Erstereignis wiederholt werden, um einen später wahrnehmbaren Untergang von Herzmuskelzellen nicht zu verpassen. In der Ultraschall-Untersuchung des Herzens (Echokardiographie) können Störungen der Herzpumpkraft und –aktion festgestellt werden, ebenso auch andere Ursachen des Brustschmerzens differenziert werden. Mit Hilfe dieser Ultraschalltechnologie kann auch der Ort des Infarktes identifiziert werden, also ob zum Beispiel die Herzhinterwand oder Vorderwand betroffen ist. 

5. Warum ist schnelles Handeln beim Herzinfarkt notwendig?

In der Notfallmedizin und der Kardiologie herrscht der unumstößliche Grundsatz vor: „Time is muscle!“: Zeit ist (Herz) Muskel! Das bedeutet: Je schneller der Herzinfarkt effektiv behandelt wird, indem  der betroffene Herzkranzgefäßverschluss wieder eröffnet wird, und der Blutfluss wieder nachhaltig hergestellt wird, desto mehr Herzmuskel wird gerettet. Die relative Größe von Herzmuskelgewebe, die beim Herzinfarkt unwiederbringlich abstirbt, ist für die langfristige Einschränkung der Herzpumpkraft verantwortlich. Dies ist auch für die längerfristige Überlebenswahrscheinlichkeit ohne weitere Komplikationen nach dem Herzinfarkt und die Häufigkeit später notwendiger  Klinikeinweisungen von entscheidender Bedeutung. Ein weiterer Grundsatz ist die sogenannte „golden hour“: Was in der ersten Stunde nach dem akuten Herzinfarkt unternommen bzw. unterlassen wird, ist entscheidend für das unmittelbare sowie für das Langzeit-Überleben. Die Wahrscheinlichkeit für einen Herzstillstand oder einen plötzlichen Herztod ist in der ersten Stunde am größten.

6. Wie wird der akute Herzinfarkt behandelt?

Bei Auftreten von Herzinfarkt-Symptomen sollte unmittelbar und sofort das Rettungswesen über Telefonnummer 112 alarmiert werden. Angesichts der nicht-einzuschätzenden Dynamik eines Herzinfarktgeschehens sollte man tunlichst nie selbst in den PKW einsteigen und selbst zur Klinik fahren. Das Rettungswesen wird ein EKG veranlassen, Notfallmedikamente verabreichen, die möglicherweise zu einer geringen Wiedereröffnung des verschlossenen Herzkranzgefäßes beitragen, und die Beschwerden lindern. Die Patienten/-innen werden dann unter ärztlicher Aufsicht unmittelbar in ein Krankenhaus  gebracht, das für die Versorgung von Infarktpatienten ausgerüstet ist. Sollte es in dieser Zeit zu einem plötzlichen Herztod kommen, wird der Notarzt unmittelbar eine Wiederbelebung einleiten. Hierzu sind oft auch elektrische Schockgeräte (Defibrillatoren) unabdingbar, die die „Kurzschluss-Ströme“ von erkrankten Herzen (Kammerflimmern) effektiv beenden. Das deutsche Rettungswesen ist mit derartigen Defibrillatoren sehr gut ausgestattet und in der Handhabung ausgebildet. In Koblenz gibt es darüber hinaus öffentliche Bereiche, in den automatische selbsterklärende Defibrillatoren aufgestellt sind, die Leben retten können. In den Rettungsstellen der Kliniken wird mittels unterschiedlicher Verfahren geprüft, ob ein Herzinfarkt bereits eingetreten ist. Wenn vom Notarzt ein Herzinfarkt festgestellt wird, werden die Patienten/-innen dem Herzkatheterteam der Kardiologie übergeben. Sollte bereits das Rettungswesen im EKG gesicherte Zeichen eines Herzinfarktes diagnostizieren, wird das Herzkatheterteam bereits vom Rettungswesen alarmiert, und die Patienten/-innen direkt in das Herzkatheterlabor zur sofortigen Herzkatheteruntersuchung eingewiesen. Diese Abläufe der Kommunikationsketten zwischen dem Rettungswesen bzw. den Rettungsstellen und den Herzkatheterteams der Kardiologie sind gut eingespielt, mit dem Ziel, über einen lückenlosen und schnellen Ablauf die maximal mögliche Rettung von Herzmuskelgewebe zu erzielen. Letztlich beweisen, lokalisieren und charakterisieren lässt sich der Herzinfarkt in der Darstellung der Herzkranzgefäße in der Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie). Sobald der nahezu komplette oder komplette Verschluss des Herzkranzgefäßes dargestellt worden ist, lässt sich diese Stelle mit einem Draht passieren. Die auslösende Engstelle des betroffenen Herzkranzgefäßes wird in aller Regel mit einem Ballon gedehnt, und hiernach wird diese Stelle mit einer Gefäßstütze aus einer Metall-Legierung (Stent) abgestützt, so dass der Verschluss des Herzkranzgefäßes wieder eröffnet, und die Verengung (Stenose) begradigt worden ist. In der Regel können Herzinfarkt-Patienten/-innen 4-8 Tage nach dem Akutereignis wieder aus der stationären Behandlung entlassen werden. In Einzelfällen jedoch muss angesichts mehrerer befallener Abschnitte der Herzkranzgefäße eine Bypass-Operation durchgeführt werden, um die Blutversorgung des Herzens zu gewährleisten. Die wichtigen Meilensteine für die Langzeit-Prognose der Herzinfarkt-Patienten/-innen stellen das Offenbleiben der versorgten Gefäße, sowie das Erhalten bzw. Wiedererlangen der nahezu ungestörten Herzpumpfunktion dar. Die Entwicklung von Medikamenten-freisetzenden Stents hat dazu geführt, dass die Wiederverengungsrate des mit einem Stent versorgten Gefäßabschnitts von ehemals ca. 20-30% auf nunmehr unter 5% gesenkt werden konnte. Vorausgesetzt, die Pumpfunktion des Herzens erleidet keinen dauerhaften Einbruch, ist das Langzeit-Überleben von Herzinfarkt-Patienten/-innen heutzutage deutlich besser als noch vor ca. 10 Jahren. Hierzu beigetragen haben die größeren Offenheitsraten durch die Medikamenten-freisetzenden Stents, und eine optimale Medikamenten-Therapie, die lebenslang eingehalten werden muss. Über diese Medikamente lassen sich schädliche Langzeit-Effekte des stattgehabten Herzinfarkts auf die Herzmuskulatur vermeiden, und es lassen sich auch Risikofaktoren (Bluthochdruck, hohes Cholesterin und Diabetes mellitus) gut einstellen. Die Kontrolle dieser erworbenen Risikofaktoren trägt auch zur Senkung der Wiederverengungsrate von mit Stents versorgten Gefäßarealen bei. Die Ära der medikamentösen Gerinnselauflösung ist in den Gebieten mit einer ausreichenden Dichte von Herzkatheterlaboren, die eine 24-Stunden-Herzinfarkt-Bereitschaft anbieten, weitestgehend beendet. Dazu gehören weite Gebiete von Deutschland. Die mit einem Risiko einer Gehirneinblutung einhergehende, und nicht mit der Herzkatheteruntersuchung vergleichbar effektive Therapieoption der medikamentösen Gerinnselauflösung ist daher für Länder mit einem relativ dichten Herzkatheternetz eher eine Seltenheit geworden.

7. Was geschieht nach der akuten Phase der unmittelbaren Herzinfarktbehandlung?

Nach einer von der Herzinfarkt-Größe und den eventuellen komplizierenden zusätzlichen Erkrankungen abhängenden, ersten Phase nach der Behandlung im Herzkatheterlabor, erfolgt die weitere Überwachung und Therapie auf der Intensivstation. Hier werden der Herzrhythmus, der Blutdruck, die Sauerstoff-Aufnahme des Blutes, die Urinausscheidung und weitere lebenswichtiger Funktionen der Herzinfarkt-Patienten/-innen lückenlos überwacht. Bis die Patienten/-innen auf die kardiologische Normalstation verlegt werden können. Hier folgt eine Feinjustierung der Herzinfarkt-relevanten Medikamente, und eine Vorbereitung auf das Leben mit den neuen Diagnosen: dem stattgehabten Herzinfarkt, der koronaren Herzkrankheit, den Risikofaktoren. Die Anschlussheilbehandlung wird vorbereitet. In dieser Anschlussheilbehandlung wird eine weitere Feinjustierung der relevanten Medikamente, begleitet von einem stufenweisen und ärztlich begleiteten Trainingsprogramm, vorgenommen. Ebenso erfolgt eine  Durchleuchtung der in vielen Fällen notwendigen Änderung der Lebensführung, die auf die Verbesserung der  kardiovaskulären Risikofaktoren abzielt. Dazu gehört zweifellos erwiesenermaßen das Einstellen des Zigarettenrauchens, eine gesündere Ernährung, und regelmäßiges körperliches Training. Des Weiteren erfolgen Schulungsmaßnahmen und eine psychosoziale Betreuung mit dem Ziel einer bestmöglichen Wiedereingliederung in den Alltag und Beruf. Die Therapie des Herzinfarktes lässt sich in eine Phase der Akuttherapie, und in eine lebenslange medikamentöse Therapie, begleitet von kardiologischen Facharztuntersuchungen und einer nachhaltigen Anpassung der Lebensweise unterteilen. Beide Phasen der Herzinfarkttherapie sind für das Langzeit-Überleben nach einem stattgehabten Herzinfarkt von entscheidender Bedeutung.